三叉神经痛又称痛性抽搐,多发生在一侧面部,表现为颜面部三叉神经分布区内反复发作、短暂性阵发性的剧痛。其发病率为男性3.4/10万人,女性5.9/10万人,其中以50-70岁期间发病率最高。因为面部频发的疼痛,给患者的身心及日常生活和工作造成极大的痛苦。三叉神经痛一般分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛是指有明确病因,如肿瘤、血管病变及颅底畸形等,压迫或刺激三叉神经而引起面部疼痛,治疗上以去除原发病变为主。本文主要介绍原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的病因和发病机制至今尚不明确,目前多认为是因血管长期压迫神经,导致神经发生“短路”产生异常神经冲动,引起神经疼痛。致病血管多为颅内三叉神经根部附近的椎-基底动脉系统呈异常走形的血管,而老年人常因脑血管出现动脉粥样硬化,使血管变长或扭曲,所以更容易引起三叉神经痛。三叉神经痛的疼痛范围仅限于一侧面部的三叉神经分布区,以神经的II、III支分布区域,如上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处疼痛最为常见。疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟后骤停,发作时十分痛苦,常伴有流诞、流泪、面部抽动等。疼痛区域常有触发疼痛的“扳机点”,可因洗脸、刷牙、说话、进食等动作诱发疼痛发作。由于对患者的体格检查及头颅CT或MRI扫描等项检查均无异常,所以三叉神经痛的诊断主要依据患者的临床表现。三叉神经痛的治疗分为保守治疗和手术治疗,前者包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗,卡马西平是常用的止痛药物,长期服用或剂量过大可出现头晕、嗜睡、走路不稳以及皮疹、肝脏损害、骨髓抑制等。其它药物有:苯妥英纳、七叶莲、巴氯芬等。神经阻滞方法有经皮穿刺射频毁损术、经皮穿刺神经节后甘油注射、经皮穿刺三叉神经球囊压迫以及经皮穿刺慢性电刺激治疗等,此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的面部麻木、角膜溃疡和咀嚼困难等。手术治疗目前主要采用显微血管减压术,其他手术方法由于治疗效果差,手术并发症高,现已很少使用。显微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的,手术方法是在手术显微镜下将位于三叉神经根部走行异常、并对三叉神经造成压迫的血管推移离开,并固定,使血管不接触到三叉神经,从而解除血管对三叉神经根部的压迫,恢复三叉神经的正常功能,使疼痛症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,很快就被世界各地的神经外科医师所接受,并在世界范围得到推广,成为三叉神经痛最有效的治疗方法。另外,显微血管减压术还成功用于治疗面肌痉挛、舌咽神经痛以及顽固性眩晕、耳鸣、神经原性高血压、痉挛性斜颈等疾病。手术是在全身麻醉下进行,术中患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约3-5cm,在颅骨上钻一直径1.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约1个小时。
面肌痉挛又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛,表现为一侧面部肌肉发作性、节律性的不自主抽动。该病发病率为1/10万,多见于中老年人群。在致病机理方面,“神经短路学说”现已被临床医生所认可,其依据为颅内段面神经在脑干的发出部位(REZ区)受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫,面神经受到病理性刺激,产生异常神经电生理冲动,导致面部肌肉抽搐。在临床症状方面,痉挛多从一侧下眼睑开始,以后逐渐扩散至面部、甚至颈部肌肉,痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,特别是在情绪紧张、疲劳等诱因前提下面肌抽搐明显。抽搐严重时可引起面部疼痛,影响视觉、言语和睡眠,症状可有数天至数月的发作间期。由于面肌痉挛的致病原因为面神经在REZ区的根部受到异常走形血管的压迫,而面神经和血管的解剖结构及功能都是正常的,所以在体格检查方面除可见到一侧面部肌肉阵发性不自主抽动外,无其它异常发现。在特殊检查方面,头颅3D-TOF的MRI扫描在部分病人颅内段面神经的根部可见有异常走形的动脉血管,其他均无异常发现。面肌痉挛的治疗分为保守治疗和手术治疗,前者包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗,目前无特效口服药物,临床常用一些镇静安定类药物;神经阻滞治疗是利用肉毒素、乙醇的药物阻断面神经的传导功能,使面肌痉挛解除。注射后面神经功能传导障碍,面部立即出现瘫痪或不全瘫痪,此种面肌麻痹在数月内可以恢复。但是疗效维持时间很短,大部分患者于3-6个月左右复发,需再次注射治疗。常见的并发症有:面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。手术治疗目前主要采用微血管减压术,其他手术方法由于治疗效果差,手术并发症高,现已很少使用。微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的,手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部(REZ区)走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开使之固定,使该血管永久接触不到面神经,从而彻底解除血管对面神经根部的压迫,恢复面神经的正常功能,使面肌抽搐症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创性、安全性、效果显著以及低复发率和几无并发症等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,很快就被世界各地的神经外科医生所接受,并在世界范围得到推广,成为治疗面肌痉挛最有效的方法。剥离子剥开的是压迫在右侧面神经REZ区(椭圆形黄色虚线)的责任血管——右侧小脑前下动脉。不可吸收的Teflonn棉垫在REZ区后,永久将责任血管和面神经彻底分隔开,困扰多年的面肌痉挛永久停止。操作过程动血管不动神经,保证患者术后没有任何并发症,在最安全的前提下获得最佳手术效果。这种微创手术是在全身麻醉下进行,患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约4-5cm,颅骨上钻一直径2.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约半个小时。
偏头痛(血管神经性头痛)是常见的血管性头痛,发病率较高。主要原因为颅内或颅外血管解剖异常,扭曲,扩张,血管舒缩功能障碍,发作时患者血浆5一羟色胺含量降低,前列腺素含量增高,头部和颈部肌肉反射性、持续性收缩或血管神经受牵拉,炎症刺激,肿大淋巴结压迫等所致。对偏头痛的治疗目前尚无特效方法,一般口服麦角类药物或阿司匹林以减轻症状。对药物治疗无明显效果的偏头痛,我们的治疗经验是:采用微血管减压术治疗效果好。 手术病例选择:选择口服麦角类止痛药物等达4年以上无明显疗效,呈逐渐加重趋势的顽固性偏头痛患者,以额颞枕部剧烈搏动性疼痛为主。 治疗方法: 额颞部疼痛者:局部麻醉,于耳屏前上方沿颞浅动脉走行切除一段颞浅动脉,松解相应的神经。术后五天拆线。 枕部疼痛者:病人俯卧位或坐位均可,局部麻醉,切开皮肤颈深筋膜及斜方肌腱,在上项线下找到枕大神经主干及其分支,在手术显微镜下将与主干伴行扭曲扩张血管剥离并结扎一段,枕大神经分支,视情况进行分支离断,术后六天拆线。 特点:局麻,微创,耐受性好,痛苦小;病人住院1-2天,门诊拆线;效果明显。
脑积水是神经外科常见疾病,多发于小儿,成人则多为获得性。如:外伤、脑炎等。长久以来,脑积水的手术治疗主要是采用分流手术,相对于其他分流术来说,脑室-腹腔分流术疗效确切,适合于交通性与非交通性脑积水,已经成为脑积水的主要治疗方法,但是其并发症较多,限制了进一步应用。分流管阻塞是造成分流失败的最主要原因,且难以避免,由于分流管的脑室端和腹腔端的侧孔较小,有限速阀、过滤网以及接头存在,而且很容易堵管,另外在外伤、出血及感染性脑积水的内镜手术中,可见脑室内有较多胶冻样或黄褐色斑点沉着和絮状分泌物,可能是造成分流管阻塞的主要原因。术后感染是导致分流失败的另一主要原因,感染可发生于颅内、腹腔及皮下隧道内。虽然分流材质和功能已经有不断的改善,对分流侧孔、调节阀、导管材料等也做了改进,但效果并不理想,且患者体内终身留置异物,幼儿还可能因身体长高后面临多次换管的痛苦;分流管的虹吸作用造成脑脊液分流过度及低颅压,导致术后出现硬膜下血肿及硬膜下积液;由于分流管皮下可触及甚至可明显看到,对青年患者存在一定程度上的心理影响,另外也可以见到皮肤表面过敏及破溃的报道。神经内镜技术开始于20世纪初,但由于当时手术器械简陋、死亡率较高,效果差,未得到进一步发展。近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械以及立体定向神经系统的发展,使得神经内镜下三脑室造瘘术(ETV)的适应症不断拓宽,重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。上个世纪90年代开始,内镜开始改变神经外科的治疗方式,成为微侵袭神经外科的重要工具,脑积水是神经内镜治疗最好的适应症。ETV是治疗脑积水的首选办法,并具有一定的优越性。ETV相对于脑室腹腔分流术具有不可比拟的优点,这其中就包括:第一,更符合脑脊液的正常循环生理状态,有效地维持正常的颅内压和脑脊液的生理循环;第二,没有分流管等其他异物植入,避免了因分流装置导致颅内或腹腔的感染,进而避免了分流管堵塞而使分流手术失败;第三,脑脊液流动速度均匀,不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动,不会导致脑脊液过度引流,避免了硬膜下血肿及硬膜下积液的发生;第四,不受儿童生长发育的影响,避免多次换管手术的痛苦;第五,手术操作相对比较简单,手术时间较短;第六,不会出现传统的经终板第三脑室造瘘术可能引起的蛛网膜下腔闭锁而导致手术失败。ETV是治疗梗阻性脑积水的有效方法,符合现代微创神经外科的理念。手术在直视下进行,可短时间内使脑脊液通过瘘口进入生理循环,避免了分流管的各种并发症,相对于VP分流术更简单可靠,值得进一步临床推广。我于2010年在吉林省最早开展ETV手术。对于脑积水患者又增加了一种治疗方式的选择。有需要进一步咨询的患者可以联系。联系方式:吉林大学中日联谊医院神经外二科(8号楼21层)联系人:郭永川 副教授 副主任医师
ChiariⅠ型畸形(ChiariⅠmalformation, CMⅠ)是以小脑扁桃体疝入枕骨大孔,合并或者不合并脊髓空洞为病变特征的先天性颅颈交界区畸形。目前认为由于胚胎时期枕骨发育滞后,后颅窝狭小而小脑发育正常,后颅窝过度拥挤而使小脑扁桃体疝入到椎管内。其特点为发病隐匿,进行性加重,多伴发脊髓空洞症,常于成年后出现症状。主要症状和临床体征包括头部或者颈肩部疼痛,肢体感觉减退,感觉过敏,肌力下降,肢体肌肉萎缩,后组颅神经功能障碍(出现吞咽呛咳、声音嘶哑等症状),两便障碍,Honer氏征(半侧肢体多汗),间歇性呼吸困难,合并脊柱侧弯畸形等。头颅和颈部MRI是诊断本病的关键,可以准确评价颅颈部小脑扁桃体下疝水平,枕颈区蛛网膜下腔改变情况,有无合并脑积水、寰枕融合,脊髓空洞等病症,并可以排除齿状突脱位等畸形。我们发现Chiari畸形患者骨质结构异常仅是一个方面,寰枕筋膜增厚形成束缚,蛛网膜增厚粘连堵塞正中孔也是其病理常态,当然这些改变也可能是长期的骨性压迫造成的继发性改变。手术是治疗Chiari畸形的首选方法。目前多采用后正中切口,上达枕外粗隆上2cm,下至第6-7颈椎水平,颅骨切除范围上至横窦,外侧到达乙状窦,寰椎后弓2cm。部分医院做到此就结束。有的继续切开增厚的环枕筋膜,或继续剪开硬脑膜扩大修补。这种术式我们认为损伤大,解决Chiari畸形骨质结构异常和寰枕筋膜增厚,蛛网膜增厚粘连堵塞正中孔导致的脊髓空洞或脑积水得不到解决。我们采用环枕交界3-4cm小切口,咬除枕骨大孔后缘及寰椎后弓,枕骨大孔上缘枕骨鳞部咬除不超过下项线,形成纵向不超过4cm、横径约1.5cm大小骨窗进行骨性减压。之后切开枕颈部增厚的环枕筋膜进行适当的锐性剥离后剪开硬脑膜,在显微镜下分离两侧扁桃体之间的粘连,对下疝的小脑扁桃体进行双极电凝使之皱缩或者行软脑膜下切除下疝部分小脑扁桃体,从而解除小脑扁桃体对延髓、中央管闩部的压迫,随后探查第四脑室正中孔,确保第四脑室流出道的通畅,促使第四脑室与小脑延髓池形成交通。术后一般颈托固定2周。病人术后半月疼痛症状改善显著,运动功能改善较感觉功能改善更为明显。小范围后颅凹减压术不仅可获得同样好的效果,更是避免了后颅凹大范围减压引起的小脑下垂等严重并发症,骨窗范围可缩小到2~3cm。手术应该达到三个目标:1、小脑下表面减压,2、扩大后颅凹容积,3、重建脑脊液循环。这些目标之间相互独立,后颅凹容积扩大仅仅是手术目标的一个方面,容积扩大不代表充分的小脑减压或者脑脊液循环得到重建。我所采取的手术方法,后颅凹减压范围一般控制在枕骨大孔上2cm以内,而下疝部分小脑扁桃体采取软膜下切除或者双极弱电凝缩小,并探查正中孔,观察四脑室脉络丛,这一系列的步骤对于保证脑脊液正常流出,重建脑脊液循环,取得良好的手术效果,减轻症状具有很重要的意义。彻底解除枕大孔区压迫因素,恢复此处CSF循环通畅是衡量减压是否彻底的唯一指标,而盲目追求大范围减压是不可取的。
我会不定期在科普栏里将一些近几年开展的一些脑外科疾病的新的治疗手段和方法做介绍。方便咨询与就诊。所介绍方法都是目前本人正在开展的。
网络会诊有其局限性。给患者提供的治疗办法仅供参考。不要因为会诊意见与主管医生意见不一致增加医患矛盾!违背会诊的初衷。医生的目的都是一致的就是帮患者解除疾病痛苦。
我如果开机一般联网,有问题可以提问,我尽可能一天上下午、晚上三次上网查看,尽可能回答问题。